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    我父亲 / 一个孩子的照顾者/被诊断/与丙酸血症一 ** 填写配方，你会发现下面 **我患有丙酸血症的人 ** 填写下面的表格 **我关心与丙酸血症的人的朋友或家人我是医生 / 医疗服务提供者我是一名记者

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    出生日期
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    如果您去世, 死亡日期
    难道诊断死亡后进行?是的没有
    医师/医疗中心的谁诊断他和这名跟进
    有丙酸血症家族史? ?是的没有
    如果是, 表明在诊断的关系和年龄.
    是否有辅助诊断? 例如: 心肌病, 中性粒细胞减少, 过敏

    什么是 / 已治疗计划你的孩子/ A (毒品, 建议, 特殊服务, 物理治疗, 等等…)?

    你有其他的孩子?是的没有

    儿子 #1
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    儿子 #2
    名称/年龄
    受影响 和没有

    儿子 #3
    名称/年龄
    受影响 和没有

    儿子 #4
    名称/年龄
    受影响 和没有

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    标记 "是的" 授权您的信息仅供参考交流和研究发布. 如果您已填写病历部分此部分必须填写.

    -我想包括在PAF的邮件列表和家庭目录. 这些信息将被分配给其他的家庭也包括一般的联系信息，如姓名, 地址, 电子邮件, 电话号码, 名儿童以及他们是否会受到影响或没有年龄. 通过同意在名单上, 我愿意让另一个父亲/母亲与孩子/一个诊断联系我获得支持.
    和没有

    -PAF给分享关于与医疗专业人员和科研人员感兴趣的病历信息的权限. 此信息仅在非定制的格式和骨料分布 (组) 并且仅用于分析和研究.
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    -我感兴趣/参与调查研究，着力提高治疗方案，并了解丙酸血症的基因组成.
    和没有

    -PAF给予许可其数码页面上公布并送印刷材料和照片的个人故事.
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